Emofilia e trombofilia

L’appropriato trattamento dell’emofilia dipende dalla gravità delle condizioni e dalle caratteristiche di ogni paziente. L’emofilia si può presentare con diversi gradi di gravità, che corrispondono all’attività residua dei fattori coinvolti nel plasma dei pazienti, espressa come percentuale del totale di un soggetto sano: lieve (6-30% di attività residua di FVIII o IX), moderata (2-5%) e grave (<2%). Nella emofilia lieve, alcuni farmaci possono immettere in circolo, sottraendola dai depositi,  una maggiore quantità di fattori della coagulazione; in alcuni casi questo può essere sufficiente per controllare gli eventi emorragici.Nei casi di emofilia grave, l’unica opzione terapeutica è però la terapia sostitutiva, che consiste nell’infusione endovenosa di concentrati del fattore della coagulazione mancante. Nel caso di emofilia A si tratta di fattore VIII, nell’emofilia B di fattore IX.

Storicamente, il trattamento dell’emofilia si è basato sull’infusione di FVIII  per trattare gli episodi emorragici o per controllare i sanguinamenti durante gli interventi chirurgici. Questo trattamento, definito come “on demand” (su richiesta), ha come potenziale complicazione che alcuni piccoli ed apparentemente innocui sanguinamenti , non apprezzabili clinicamente,  possono arrecare danni, in particolar modo alle articolazioni. Il trattamento mediante profilassi è stato introdotto per sopperire ai danni  arrecati dagli episodi emorragici non evidenziati clinicamente. Con il regime terapeutico della profilassi, le infusioni sono somministrate regolarmente in modo tale da mantenere il livello dei fattori coagulativi sopra una certa soglia ( 5% ) tale da prevenire gli episodi emorragici spontanei.

L' Organizzazione Mondiale della Sanità e la Federazione Mondiale dell'Emofilia hanno pertanto raccomandato l'impiego della profilassi  nei bambini con emofilia grave, sin dai primi anni di vita e con durata indefinita. Tale raccomandazione identifica nella profilassi la strategia terapeutica ottimale per la prevenzione dell'emorragie e delle conseguenti sequele.

La storia del trattamento dell’emofilia comincia negli anni ’70, quando per la prima volta divennero disponibili i concentrati dei fattori della coagulazione: la vasta ed immediata adozione di queste misure di trattamento da parte della classe medica e dei pazienti, che inziarono subito ad autoinfondersi i concentrati a domicilio, apparve da subito come un successo nella prevenzione secondaria di una malattia cronica. I primi concentrati di fattori della coagulazione, che erano ricavati da “pool” di plasma ottenuto da migliaia di donatori, risultarono però spesso contaminati dai virus dell’ epatite B e epatite C. Mentre si stavano studiando le misure da adottare per combattere i rischi di infezioni virali legati alla terapia con i concentrati dei fattori della coagulazione, all’inizio degli anni ’80, ci furono i primi casi di sieroconversione all’HIV.

Negli anni successivi l’epidemia di AIDS colpì duramente la comunità degli emofilici. Infine, negli anni 90, vennero registrati e resi disponibili i fattori VIII e IX della coagulazione ottenuti per mezzo dell'ingegneria genetica (ricombinanti), che costituiscono ad oggi la migliore possibilità terapeutica per il trattamento dell’emofilia. Ad oggi, la tecnologia ricombinante, in risposta alle richieste ed alle necessità della comunità emofilica, ha messo a punto fattori della coagulazione ricombinanti di terza generazione,  totalmente privi di proteine plasmatiche umane e / o animali aggiunte durante tutte le fasi del processo produttivo.

La trombofilia non è una condizione di ipercoagulabilità. Nelle cause di trombofilia sono incluse le situazioni dove l’organismo non produce sufficienti quantità di una proteina anticoagulante. Tra le proteine anticoagulanti un ruolo chiave è rivestito dalla proteina C. La proteina C viene sintetizzata dal fegato ed immessa nel torrente circolatorio dove circola in forma inattiva. La proteina C una volta attivata è in grado di rallentare la risposta coagulativa attraverso la regolazione dell'emostasi con meccanismo di inibitore sulla generazione di trombina, ma ha anche un effetto positivo sul meccanismo di infiammazione ed sulla fibrinolisi del coagulo.

Il deficit di proteina C determina un controllo insufficiente del meccanismo della coagulazione da cui deriva la formazione di coaguli intravascolari e di trombi ad iniziare dal microcircolo.

Come il deficit di antitrombina, anche il deficit di proteina C viene distinto in CONGENITO ed ACQUISITO.

Il deficit CONGENITO nella sua forma più grave, quella cioè in cui entrambi i geni sono alterati (mutati), è molto raro, avendo un'incidenza di 1 caso su 160.000-360.000 nati vivi. E' verosimile che in molti casi le gravidanze, in cui il feto è portatore di un deficit grave di proteina C, non raggiungano il termine, esitando in aborti spontanei e trombosi intrauterine.

Nei bambini con deficit gravi gli eventi trombotici possono manifestarsi alla nascita, o successivamente nelle forme meno gravi. La forma meno grave del deficit congenito di proteina C, in cui uno solo dei due geni è alterato, ha una prevalenza (numero di casi nella popolazione) di 1 su 200-300 soggetti adulti; la maggior parte di questi soggetti resta asintomatica, ma alcuni hanno gravi complicanze tromboemboliche nel corso della loro vita. Il deficit ACQUISITO è legato alla riduzione della sintesi della proteina C o del suo consumo successivamente alla sua immissione in circolo. Le cause di questa condizione sono comuni con quelle che determinano la diminuzione della antitrombina, e comprendono la setticemia (specie se causata da meningococchi), la coagulazione intravascolare disseminata, le malattie epatiche, il trapianto di midollo osseo, ed in alcuni casi la terapia con alcuni farmaci anticoagulanti orali.